印
退 職 転 勤 休 職 長 欠 死 亡 会 社 解 散 住 所 誤 報
月 日
そ 他給 与 支 払 報告
特 別 徴 収
※ 退 職 者
い
異 動 届 出 書 ほ 給 与 支 払 報 告 書 個 人 別 明 細 書 及 び 総 括 表
提 出 必 要
届出書 給与支払報告 給与所得者異動届出書 特別徴収 給与所得者異動届出書 様式 い 異動届出書 給与 支払い 受け く 月 属 月 翌月 日 月 日現在 住所地課税地 市区町村長 提出 く い 月 日以降退職時 給与支払額欄 退職 給与 支払 受け く 場合 そ 月 日 退職時 支払 確 給与 額 控除社会保険料額欄 そ 月 日 退職時 給与 控除 社会保険料 額 記載 く い 転勤等 異動後 勤務先 引 特別徴収 行う場合 前勤務先 段 事項 記入 新勤務先 回付願い 新勤務先 中段 欄転勤等 特別徴収届出書 事柄 記入 提出 く い
月 日 月 日 間 退職 者 未徴収税額 あ 場合 一括徴収 義務 け い
月 以降 月割額
特別徴収義務者 変更 普通徴収へ 替 一括徴収 そ 他
月 以降 月割額
特別徴収義務者 変更 普通徴収へ 替 一括徴収 そ 他
円
給与所得者異動届出書
特別徴収 ( 記 欄へ)
一 括 徴 収 ( 記 欄へ)
普 通 徴 収 ( 本 人 納 付 ) ( 記 欄へ) 月
月
月 月
左記特別徴収義務者へ 月割額 円
月 徴収 う連絡済
担 当 ：
特 別 徴 収 義 務 者
指 番 号
課・係
処理事項
.現 度 .新 度 .両 度
担
当
者
異動後 未徴収
税額 徴収方法
給与支払額
一括徴収 税額 月 納付 翌月 日納期限
円
円
市
処
理
欄
異動 事由
月日以降
フリガナ ア イ ウ
退職時異動 月日
大和郡山市長 様
控除社会保険料額
円 円
度
度
円
特別徴収税額 徴収済税額 未徴収税額
◎
必
記
入
く
い
給
与
支
払
者
特
別
徴
収
義
務
者
番号
所 在 地
特 別 徴 収 義 務 者
指 番 号
個 人 番 号 又
法 人 番 号
〒
受付印
月 日現在 住所･･･必 記入 願い
電 話
給 与 所 得 者
称
代表者
職氏 印
税額 ア イ
○印 く い
氏
氏
新
姓
生 月日
新 い勤務先
称及び所在地
所在地
フリガナ称
電
話
特別徴収 場合 記入欄転勤等 特別徴収届出書大 ・ 昭 ・ 月 日 生
住 所
◎退職等 残 税額 徴収
い場合 必 記入く い
◎退職等 残 税額 一括
徴収 場合 必 記入く い
理
由
一括徴収 場合
理
由
◎転勤等 新 い勤務先 特 別徴収
場合 必 記 入く い
〒
一括徴収 い場合 普通徴収へ 換え
異動 日 ６月 日 月 日 間 本人 申出 い め異動 日 月 日 月 日 間 残税額 記ウ 額 超え 給与又 退職所得等 支払い い め 死亡 退職 め
異動 日 ６月 日 月 日 間 本人 申出 あ め
異動 日 月 日 月 日 間
特別徴収 希望 い め
円
成 月 日 提出
注意事項
新規 場合 ○ 囲 く い
個人番号
新 規
本人 印
徴収予 月日 徴収予 額
徴収予 額合計
記 ウ 額
月 日 転 居 後 住 所
一括徴収・普通徴収へ 換え 行う場合 記入欄
